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<h2>颈部淋巴结转移癌治疗前的注意事项</h2>
<p>(一)治疗</p>
<p>已查明原发部位的转移癌，按原发部位癌治疗原则进行治疗。原发部位不明的转移癌，为控制继发癌的发展，以延长患者生存期，可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。</p>
<p>1.一般治疗原则</p>
<p>(1)颈内静脉上区鳞状细胞癌尤其低分化癌转移，应考虑为原发鼻咽部的隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。</p>
<p>(2)颈内静脉中及下区较低分化的鳞状细胞转移，可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗;孤立的高分化鳞状细胞癌转移，宜行颈淋巴结清除术。必要时，合并前述治疗。孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤，均可考虑颈淋巴结清除术合并化疗。</p>
<p>(3)锁骨上淋巴结转移癌：根据病理类型，考虑采用适当化疗或放疗。原发灶不明的颈内静脉区转移癌，特别是颈中及上区转移癌经上述治疗后，有20%～50%的患者可获3年生存率。少数5年以上生存。转移性鳞状细胞癌治疗效果较好，腺癌甚差，尤其锁骨上转移性腺癌，极少长期控制。</p>
<p>长期生存者，其相关因素可能是：①放疗病例，转移癌可能与隐性原发灶同被包括在射野内，为放疗所控制;②转移癌可能即为原发癌，如鳃裂源癌或颌下腺鳞状细胞癌;③原发性癌长期处于非活动状态。</p>
<p>2.颈淋巴结清扫术</p>
<p>(1)适应证与禁忌证：</p>
<p>①适应证：口腔颌面部某些恶性肿瘤，临床出现淋巴结转移而原发病灶已被控制或可以彻底切除者;口腔颌面部某些恶性程度较高或易于发生转移的恶性肿瘤，虽临床尚未发现可疑的淋巴结转移，仍应考虑此手术;已证实颈部为转移癌，但未发现原发灶，颈部转移灶迅速扩大者。</p>
<p>②禁忌证：原发灶不能切净，也不能用其他治疗方法控制者;已发生远处转移或转移灶已侵及颅底者;转移灶与颈部主要器官已有粘连，或全身衰弱年老患者，或颈浅淋巴结、锁骨上淋巴结已有转移者，此手术应慎重考虑。</p>
<p>(2)类型选择：颈淋巴结清扫术有3种划分标准。</p>
<p>①根据有无淋巴结临床转移划分：</p>
<p>A.颈选择性清扫术(elective neck dissection)：应用于cNO患者，即临床未发现有转移转移淋巴结，但根据原发灶情况(肿瘤部位、病理分化程度、T分类、以往治疗等)来判断，有较大可能的潜在淋巴结转移。如口腔癌及声门上型喉癌，有大约30%患者有潜在的转移灶。有人主张立即手术颈部。</p>
<p>B.颈治疗性清扫术(therapeutic neck dissection)：应用于cNl～3患者，即临床已确定有淋巴结转移。</p>
<p>两手术范围均为Ⅰ～Ⅴ区颈全淋巴结清扫。如原发灶为中线器官(喉、下咽、颈段食管、甲状腺)，加用Ⅵ区清扫。</p>
<p>②根据切除组织范围划分：</p>
<p>A.颈经典性清扫术(comprehensive neck dissection)：切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等，连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颌下淋巴结区、颈内静脉淋巴结上、中、下区，颈后三角淋巴结及锁骨上淋巴结)全部切除(图7)。</p>
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<p>B.颈改良性清扫术(modified neck dissection)：又称颈功能性清扫术(functional neck dissection)，这是20世纪年代以后根据临床经验改良经典性清扫，减少手术范围及手术创伤。保留胸锁乳突肌、颈内静脉及脊副神经。适用于淋巴结在3cm以下的N1病例(图8)。</p>
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<p>临床资料表明，如果适应证选择得当，颈改良性清扫术后的颈部复发率并不高于同等N分期的根治性颈淋巴结清扫术。Medina收集文献报告5篇，共1 530例，改良性颈清扫术后，病理有淋巴结转移的，3年复发率在3.7%～30.4%之间 。</p>
<p>③根据手术范围划分：</p>
<p>A.颈全清扫术：切除Ⅰ～Ⅴ区淋巴结。Ⅵ区根据原发灶部位决定(图9)。</p>
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<p>B.颈分区性(局限性)清扫术(selective neck dissection)：这是90年代后改进的手术。其原则是根据原发灶情况，清扫最可能转移部位的分区淋巴结。主要针对cN0及cNl病变。手术可分为：</p>
<p>a.颈肩胛舌骨肌上清扫术(supraomohyoid ND)：清除Ⅰ～Ⅲ区淋巴结及其周围脂肪结缔组织，清扫的上界同颈清扫，下界为肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉点，后界为颈丛神经皮支和胸锁乳突肌后缘(图10)。适用于口腔癌、口咽癌N0～N1患者。</p>
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<p>b.颈侧区清扫术(lateral ND)：清除颈部第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结及其周围脂肪结缔组织，清扫的上界为二腹肌后腹，外界为胸锁乳突肌后缘，前界从上至下依次为颌下腺，舌骨，胸骨舌骨肌外缘(下颈部为胸骨舌骨肌后面)，下界为锁骨(图11)。适用于喉癌、下咽癌、甲状腺癌等患者。</p>
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<p>c.颈后侧清扫术(posterior lateral ND)：清除枕下、耳后、颈后三角(第V区)，颈内静脉链上中下区(第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区)淋巴结及其周围脂肪结缔组织(图12)。适用于颈后及后枕部肿瘤。</p>
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<p>d.颈前区清扫术(anterior compartment ND)：清除第Ⅵ区淋巴结，包括环甲膜前、气管前、气管旁及甲状腺周围淋巴结及其周围脂肪结缔组织，清扫上界为舌骨，下界为胸骨切迹，外界为颈动脉(图13)。适用于喉、下咽、甲状腺等肿瘤。</p>
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<p>C.颈扩大清扫术(extended radical neck dissection)：除清扫所切除的颈部相关结构外，另外还清扫颈部第Ⅵ区淋巴结(喉、下咽、气管食管周围淋巴结)、或相邻部位(如上纵隔)淋巴结、或相邻部位淋巴结(如上纵隔)、或根据肿瘤切除需要，还另外切除在颈清扫应保留的解剖结构(如颈外动脉、颈总动脉、迷走神经、舌下神经或椎前肌肉等)。</p>
<p>(4)并发症及其处理：</p>
<p>①伤口出血：应判断为一般出血还是大血管有破口。手术后24h内有伤口出血应立即返回手术室止血。如为颈总动脉出血应及时缝合。</p>
<p>②颈部神经损伤：迷走神经、膈神经、舌下神经、颈交感神经、臂丛神经、副神经等均在清扫术中容易被损伤。主要是因为手术医师对解剖不熟所致。医师在几个关键部位解剖应该在鉴别神经后，保护好神经，再进行其他切割操作。神经误伤后可以缝合修复，但难以全部恢复。</p>
<p>③颈部皮肤裂开或坏死：手术后切口坏死有两个原因，其一：切口设计不佳造成皮肤缺血;其二，足量化疗后。切口有坏死要扩创，要勤更换敷料，清洁伤口，利于肉芽生长。</p>
<p>④颅内压升高和面部水肿：双侧颈清扫切除颈内静脉后，头颈部的静脉回流就会发生障碍。面部即出现水肿，也可能发生脑水肿，甚至失明。治疗主要是使用皮质激素或间断使用利尿药物。随着时间推移，水肿会有一定程度的改善。预防办法包括避免双侧同期颈清扫术。</p>
<p>⑤气胸：少见，主要是由于气体从颈部进入纵隔，当纵隔气体过多时可以经纵隔胸膜进入胸腔。另一少见原因是由于手术时在前斜角肌前缘或后缘解剖过深，直接损伤胸膜顶，造成气胸。主要出现在肺气肿患者或瘦弱患者，壁层胸膜顶位置上升到锁骨以上所至。发现后请麻醉医师膨胀肺，增加胸腔压力，排出胸内气体，缝合胸膜顶周围软组织。手术结束时如胸内气体仍多，在第二前肋间做胸腔引流。</p>
<p>⑥乳糜漏：胸导管损伤多因在锁骨上部位手术操作时淋巴管破裂所致。应重返手术室打开伤口，进行胸导管结扎，最好应用局部转移肌瓣覆盖颈部胸导管损伤处。</p>
<p>3.放射治疗 对原发不明的颈部转移癌，中国医学科学院肿瘤医院采取的治疗原则是：颈部转移性低分化癌和未分化癌首选放疗，N1期分化好的鳞癌，首选手术或放疗(残存灶应行挽救性颈清扫)均可，无手术指征的晚期病例和拒绝手术治疗的部分病例单纯放疗也可达到姑息性治疗的目的。对于同侧固定的巨大淋巴结或双侧转移固定的淋巴结，应首先考虑术前放疗，如有残存灶可行挽救性手术。N2及N3期鳞癌，首选手术治疗，腺癌以手术治疗为主;锁骨上转移性淋巴结首选单纯放疗，如有残存可行挽救性手术。</p>
<p>(1)照射野：对于原发不明的颈部转移癌是否要对颈部淋巴结以外的头颈部黏膜进行照射和仅行同侧照射，或双侧照射目前仍有争议。</p>
<p>对于潜在原发部位的照射可根据淋巴结的转移部位来确定。如Ⅰ区淋巴结转移的照射野往往较小，或可单纯行手术治疗;而Ⅱ和Ⅴ区淋巴结转移则治疗部位应包括鼻咽和口咽;Ⅲ区淋巴结转移则推荐治疗全咽加喉，但也有作者认为可仅治疗鼻咽(应包括咽后淋巴结)和口咽，理由是下咽和喉癌的隐性原发灶的检出率较低，且并发症较多。</p>
<p>①全颈加全咽部野：主要用于上颈和中颈部转移性鳞癌、低分化癌和未分化癌的病例。照射野应包括韦氏环、下咽、喉和双颈、锁骨上淋巴结(图14)。该法可提高局部控制率，但由此带来的急性和持续性的不良反应(如口干)对患者的生存质量造成较大影响。</p>
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<p>根据患者的具体情况(如颈部较短)、淋巴结的病理类型、淋巴结的部位和可疑原发灶部位，可进行个体化设计。</p>
<p>A.大面颈联合野：照射野包括潜在黏膜原发灶及双全颈和锁骨上淋巴结。</p>
<p>B.小面颈联合野：照射野包括韦氏环、口咽或下咽、上颈淋巴结加中下颈淋巴结及锁骨上淋巴结野。对于颈部淋巴结较小、估计原发灶可能来源于韦氏环的病例，照射野可采用面颈野+下颈野的照射技术(图15A，B)，而Ⅲ区淋巴结受累时可采用颈野+中下颈照射野(图15C，D)，颈部较短或颈部肿瘤较大分野较困难者可采用图13所示之照射野。</p>
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<p>锁骨上淋巴结转移癌可根据转移淋巴结的大小、可疑原发灶部位及患者一般状况等，采用全颈照射野、中下颈照射(图15D)或仅下颈锁骨上腺癌、锁骨上淋巴结转移或姑息性治疗。前者照射野可先采用全颈野，然后缩野至可能原发灶处及局部病灶处。疗终残存灶观察1～2月后可行手术营救。锁骨上淋巴结转移的患者，可采用下颈和锁骨上野照射淋巴结照射(图15B)。</p>
<p>②单纯颈部照射：常用于腺癌、锁骨上淋巴结转移或姑息性治疗。前者照射野可先采用全颈野，然后缩野至可能原发灶处及局部病灶处。疗终残存灶观察1～2月后可行手术营救。锁骨上淋巴结转移的患者，可采用下颈和锁骨上野照射。</p>
<p>③局部受累淋巴结照射：主要用于晚期肿瘤的低姑息减症治疗。</p>
<p>(2)照射剂量：预防照射剂量为50Gy/5～5.5周(注意脊髓剂量不应超过36～40Gy);可疑原发部位剂量60 Gy/6～7周;受累淋巴结部位肿瘤剂量70Gy/7～8周。</p>
<p>(3)不良反应和(或)并发症：</p>
<p>①急性不良反应：放射治疗的急性不良反应有皮肤和黏膜反应，以及由黏膜反应引起的暂时性的咽部疼痛和进食困难，其程度与照射野的大小、照射剂量、剂量分割、采用的照射技术和个体差异有关，以WHOⅡ度、Ⅲ度反应较常见，一般经对症处理可以缓解，放疗结束后症状可以自行消失。</p>
<p>②放射性晚反应：常见的有放射性皮肤和软组织纤维化、口干、吞咽困难、放射性龋齿，其他有张口困难。放射性脊髓炎，喉和气管软骨坏死、喉水肿等较严重的并发症和放射致癌均较少见。</p>
<p>③放疗加手术的并发症：主要并发症包括喉水肿、软组织纤维化、伤口不愈合和感染等。已有证据证明，全甲状腺和垂体受照射后，其甲状腺功能减退的发生率较高(>30%～40%)。</p>
<p>(二)预后</p>
<p>颈淋巴转移癌的预后受多种因素的影响。</p>
<p>1.疗效 原发灶不明的颈部转移性鳞癌的预后基本与其他头颈部肿瘤相同，手术和放疗的3年无瘤生存率为Nl：40%～50%，N2：38%，N3：26%。此外，颈部失败率为45.9%，远处转移率为26.2%，原发灶出现率为8.2%。</p>
<p>2.其他影响因素</p>
<p>(1)N分期：N分期是原发灶不明的颈部转移癌的主要预后因素。随着N分期的增加，远处转移率也随之增加，而生存率和局部控制率均下降。文献报道，治疗后局部控制率Nl为100%，N2为80%～81%，N3为46%;远转率Nl为0，N2为7%～14%，N3为26%。单个颈淋巴结转移癌的淋巴结失败率为5%(3/67)，多个淋巴结转移癌的失败率为17%(9/47)。</p>
<p>(2)淋巴结包膜受侵：淋巴结包膜受侵与否是仅次于N分期的影响预后的重要的潜在因素。美国MD Anderson癌症中心对136例原发不明的颈部转移性鳞癌的手术标本进行分析，有64%(87/136)淋巴结包膜受侵，治疗后局部淋巴结失败率为17%，而无淋巴结包膜受侵的病例无一例复发。</p>
<p>(3)淋巴结转移的部位：原发灶不明的颈淋巴结转移癌的部位与预后有一定的关系。一般认为上、中颈淋巴结转移癌的预后好;下颈、锁骨上淋巴结转移癌的预后差，中国医学科学院肿瘤医院的资料显示，前者治疗后5年无原发灶出现和无远处转移率分别为92.5%和74.8%，而后者分别为59.7%和29.2%。</p>
<p>(4)治疗方法：治疗方法的选择对疗效有一定的影响。Nl病例颈清扫加术后放疗的同侧颈部复发率为7%，单纯手术治疗的淋巴结复发率约为34%，5年总生存率约为66%。采用面颈联合野放射治疗后的病例，2年原发灶出现率<10%，5年<15%，10年为20%，基本与第2原发癌的发病率相同。对于接受放疗的患者无论是否接受颈清扫术，其主要的失败形式是颈部和远处转移。</p>
<p>(5)放射治疗设计：照射技术的不同也是影响预后的因素之一。据报道黏膜潜在原发灶加颈部照射和单纯颈部照射其原发灶出现率、淋巴结失败率和5年生存率分别为：2%～3%和5%～44%，8%～45%和31%～63%及34%～63%和22%～41%(表5)。</p>
<p>也有报道N1病例仅同侧颈部淋巴结单纯放疗的颈部控制率为80%，而双侧颈部放疗的颈部控制率为100%。中国医学科学院肿瘤医院资料显示，全颈部照射并且照射剂量≥50Gy者，5年颈部控制率分别为61.7%和70.4%，部分颈部照射和全颈部照剂量<50Gy者，则分别为33.1%和45.3%。</p>
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<p>(6)隐性原发灶出现：据统计，大约有20%患者查出或自己出现原发灶;有16%的患者，甚至于尸检都找不到原发灶。隐性原发灶出现后挽救成功率较低，其5年生存率明显低于原发灶未出现的病例，两者的5年生存率分别为30%和60%。</p>