小儿急性胰腺炎的治疗方法有哪些？

　　(一)治疗

　　1.非手术治疗 为主要治疗措施，内科治疗的目的在于减少胰液分泌和使胰腺休息。治疗的主要原则是尽量停止胰腺的自身消化，即通过禁食、胃肠减压及应用酶的抑制剂等减少胰腺酶的分泌。此外，防止继发感染、缓解疼痛、纠正水、电解质紊乱、维持主要脏器功能也极为重要。

　　轻者用镇静、止痛(忌用吗啡)及解痉剂如阿托品、山莨菪碱(654-2)、溴丙胺太林(普鲁本辛)、哌替啶、氯丙嗪(冬眠灵)等。也可用针刺疗法止痛，中医中药清利湿热，理气止痛。对病情严重，有腹胀、腹膜炎及休克体征者则须禁食、胃肠减压、静脉输液(维持水和电解质平衡)、输血，持续用静脉营养维持热量的供给，并用大量维生素B、C及抗生素，由于致病菌不易确定，需选用胰液中排泄浓度较高的药物如氯霉素等广谱抗生素。血钙偏低者应输入10%葡萄糖酸钙，在出血性胰腺炎时尤应注意。患儿如有血糖升高，注射葡萄糖时需加入适量的胰岛素及氯化钾。一般可在3～4天内逐渐恢复胃肠蠕动。患儿腹部已不胀并能自肛门排气及有食欲时，则可开始少量进食，以碳水化合物为主，佐以蛋白质，应较长时间限制脂肪。

　　(1)抑制胰腺外分泌：

　　①禁食和胃肠减压：

　　A.禁食：一般患者均应禁饮食，急性胰腺炎的病人应绝对禁食，直到腹痛消失可开始进少量流质。进食可引起胰液分泌增加，从而可加重胰腺及其周围组织的损伤。

　　B.胃肠减压：胃酸进入十二指肠可刺激肠黏膜分泌肠激素并激活肠道中的胰酶，故恶心、呕吐较明显,重症者需持续胃肠减压。这样不但可以减少胰液分泌，而且可减轻呕吐及肠胀气。当患者痛止、热退、肛门排气、白细胞和淀粉酶恢复正常后可拔胃管，给予少量无脂饮食。数天后逐渐增加低脂肪低蛋白饮食。如有再发迹象，立即停止进食。

　　②缓解疼痛：疼痛常是急性胰腺炎病人就诊的主要原因，缓解疼痛在治疗上极其重要，必须尽早控制。剧烈的腹痛可产生或加重休克，加重Oddi括约肌痉挛，使胰腺分泌增加。一般首选抗胆碱能药，具有解痉止痛、抑制胰腺分泌作用，常用者有山莨菪碱(654-2)、阿托品等，可减少胃酸和胰液分泌。亦可用哌替啶(度冷丁)止痛。

　　A.阿托品：每次0.01～0.02mg/kg，最大不超过0.4mg，必要时可4～6h重复1次。

　　B.哌替啶：2岁以上腹痛严重者，可用哌替啶，剂量每次1～2mg/kg，肌内注射，必要时4～8h重复1次。

　　C.氯丙嗪：如仍不能止痛，可同时加用氯丙嗪1mg/kg。

　　D.吗啡因可以使Oddi括约肌痉挛，禁忌使用。

　　③应用H2受体阻滞药和H -K -ATP酶抑制剂：此类药物有西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、奥美拉唑(omeprazole)等，可减少胃酸分泌，从而减少促胰液素分泌，同时可防止应激性胃黏膜病变的发生。

　　④抑制胰酶药物：

　　A.抑肽酶：近年来广泛使用抗酶治疗，一般在早期缓慢静脉滴注抑肽酶(aprotinin，商品名trasylol)，是临床常用的抑制胰酶分泌的药物,仅在早期使用有一定效果。其药理机制为抑制胰蛋白;抑制纤维蛋白溶解，可预防和治疗各种纤维蛋白溶解引起的急性出血;抑制血管舒缓素从而阻断休克发生中的血管活性因子作用。

　　每天1万～5万U，连用7～9天，可减轻休克，防止恶化。在尿淀粉酶恢复正常后，宜再给药2～3天，但要慎防过敏反应。

　　B.生长抑素合成衍生物：为治疗急性出血坏死型胰腺炎效果较好药物，主要有8肽的奥曲肽(善得定，sandostatin)及14肽的生长抑素(施他宁，sti lamin)。目前在临床上均有应用，其效应明显优于抑肽酶。其作用有：抑制胰液、胃液的分泌;阻止血小板活化因子产生后引起的毛细血管渗漏综合征;刺激肝、脾及循环中网状内皮细胞系统活性;松弛Oddi括约肌。

　　a.奥曲肽(善得定)：成人每次0.1～0.15mg，每6小时皮下注射1次，一般用3～7天。

　　b.生长抑素(施他宁)：成人首剂250µg加入生理盐水或5%葡萄糖10ml在3～5min缓慢静脉注射，以后持续静脉滴注，按250µg/h的速度治疗5～7天或至病情稳定。

　　急性水肿型胰腺炎，因预后良好，一般无须给予生长抑素。

　　⑤应用胆囊收缩素受体拮抗药：丙谷胺(proglumide)可明显减轻急性胰腺炎的病理改变及改善症状。

　　(2)控制胰腺感染：由于急性胰腺炎多数由胆道疾病引起，故常规应用抗生素。抗生素应用的目的是预防性用药，治疗导致胰腺炎发生的感染因素及对急性胰腺炎合并周围组织感染的治疗。重症患者常常有坏死胰腺组织继发感染或合并有胆管梗阻及上行性胆管炎，都应给予足量广谱抗生素。抗生素的选用既要考虑对引起胰腺感染菌种的敏感性，又要考虑在胰腺有较好的渗透性。常见的感染细菌为大肠杆菌、假单胞菌、金黄色葡萄球菌及厌氧菌等。首选可选用头孢类抗生素如头孢噻肟、头孢哌酮;亚胺培南/西司他丁钠(imipenem-cilastatin;泰能，tienam)、环丙沙星(ciprofloxacin)、氧氟沙星(ofloxacin;泰利必妥，tarivid)等，厌氧菌感染可用甲硝唑(metronidazole)。重型胰腺炎尤须加强抗感染治疗。

　　(3)维持血容量及水、电解质的平衡：维持水、电解质平衡及抗休克, 脱水严重或出现休克的病儿，应首先恢复血容量，可输2∶1溶液、血浆或全血等，按10～20ml/kg，于30～60min内输入，8～10h内应纠正其累积损失。应用多巴胺(dopamine)、多巴酚丁胺(dobutamine)、山莨菪碱(anisodamine)等抗休克治疗。有尿后补钾，并注意热量、维生素供给，同时要防治低钙血症、高糖血症等。不可输给高渗葡萄糖，以免刺激胰岛，加重糖代谢紊乱及低血钾。

　　(4)应用抑制胰酶活性的药物：较重型的急性胰腺炎，在发病早期大量静脉给药效果较好。如胰蛋白酶抑制剂抑肽酶(aprotinin)可减轻休克及毒血症，止痛，防止水肿型向出血型发展，对已发生坏死者，则无作用。

　　①抑肽酶：近年来广泛使用抗酶治疗，一般在早期缓慢静脉滴注抑肽酶(aprotinin，商品名trasylol)，是临床常用的抑制胰酶分泌的药物,仅在早期使用有一定效果。其药理机制为抑制胰蛋白;抑制纤维蛋白溶解，可预防和治疗各种纤维蛋白溶解引起的急性出血;抑制血管舒缓素从而阻断休克发生中的血管活性因子作用。剂量每天1万～5万U/次，每天1～2次，静脉滴注，连用7～9天，可减轻休克，防止恶化。在尿淀粉酶恢复正常后，宜再给药2～3天，但要慎防过敏反应。

　　②加贝酯(gabexate mesilate)对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白酶等有抑制作用，还有松弛Oddi括约肌等功能，成人的用量为每次100mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，每天3次，症状缓解后每天100mg静脉滴注。速度控制在每小时1mg/kg左右，最快不超过每小时2.5mg/kg。

　　③生长抑素合成衍生物：主要有14肽的生长抑素(施他宁)及8肽的奥曲肽(善得定Sandostatin)。目前在临床上均有应用，其效应明显优于抑肽酶。其作用有：抑制胰液、胃液的分泌;阻止血小板活化因子产生后引起的毛细血管渗漏综合征;刺激肝、脾及循环中网状内皮细胞系统活性;松弛Oddi括约肌。

　　(5)应用肾上腺糖皮质激素：可引起胰腺炎，一般不主张用，仅适用于合并呼吸窘迫综合征和出血坏死型胰腺炎伴有休克患者。

　　(6)腹膜灌洗(peritoneal lavage)：目前认为胰腺炎时腹膜渗出物中含有大量有害的血管活性因子，可通过腹膜灌洗来清除或减少大量有害的血管活性因子。但作用尚不肯定。

　　(7)中医药治疗：中医中药对轻症胰腺炎有较好疗效，也可改善重症胰腺炎的病情。

　　有人用胰高糖素、降钙素、氟尿嘧啶、CDP-胆碱、盐酸普鲁卡因以及钙通道拮抗药川芎嗪、维拉帕米治疗有一定疗效。

　　(8)静脉高营养：对于重症胰腺炎，可予静脉高营养。国内外一致认为静脉高营养有以下几个优点：减少胃肠负担，补充代谢需要，增强机体免疫功能，有利于外科手术治疗。脂肪乳剂有利于补充代谢需要，有利于重型胰腺炎的恢复，故现主张可予以适量的脂肪乳剂。

　　2.胰外器官损害的治疗

　　(1)心血管系统损害的治疗：急性胰腺炎时可出现不同程度的心血管系统的变化，以对症治疗为主。有少量的心包积液可不处理，如心包积液影响心脏功能可在B超引导下穿刺。

　　(2)胸部并发症的治疗：

　　①胸腔积液：胸腔积液在急性胰腺炎时多发生于左侧，积液常为血性，积液内淀粉酶、蛋白质、乳酸脱氢酶和糖的含量均高于血液;积液中有大量中性白细胞。如果2周之内积液量不多，不用处理。如积液量较多，并有临床症状应穿刺或手术引流。长期胸腔积液，可有胸膜肥厚和胸膜粘连，如果不影响呼吸也可不处理。

　　②肺不张：小范围肺不张随胰腺炎的好转可以恢复。严重肺不张需要人工呼吸机治疗。

　　③呼吸功能不全：早期有低氧血症而临床肺部症状不明显，经吸氧治疗后，低氧血症在1周后可以好转。如发生急性呼吸衰竭，病人呼吸困难逐渐加重，肺部X线检查又有阳性表现，如肺浸润、肺不张、肺水肿等，治疗应用人工呼吸机。

　　(3)肾脏损害的治疗：急性胰腺炎时肾脏损害的程度可由轻度肾小管或肾小球功能异常至致命性急性肾功能衰竭。临床可见氮质血症、肾小管性蛋白尿。这种肾小管障碍常属可逆性病变，随病情的好转而恢复。如病情加重可发生肾功能衰竭，治疗方法主要是早期要补充血容量，适当应用利尿剂、血管扩张剂，必要时进行腹膜透析和血液透析。

　　(4)肝功能损害的治疗：急性胰腺炎时常合并有肝脏功能的损害，如果发生急性肝功能衰竭，病人的预后比肺功能衰竭要差得多，肝脏损害的临床症状主要是黄疸，急性胰腺炎早期可因肝十二指肠韧带的水肿和酶性物质的作用而有轻度的胆红素升高，3～7天即可恢复正常。如黄疸逐渐加重，常是肝功能损害严重的表现。目前对肝功能损害的治疗尚无特效方法，一般都以保肝治疗为主。

　　(5)胰性脑病(pancreatic encephalopathy)：对胰性脑病的治疗首先是治疗急性胰腺炎;此外可应用神经营养和保护药物(胞磷胆碱)以促中枢神经代谢。必要时可应用镇静药物(巴比妥类药物)以减轻临床症状。

　　3.手术治疗 在成人的急性坏死性胰腺炎的治疗中，许多专家学者强调要晚期手术，但国内儿科较多主张一旦确诊为急性坏死性胰腺炎时，即应作手术治疗。因小儿机体代偿能力有限，早期病变相对局限，全身中毒症状轻，对手术耐受性相对较好。手术方式有腹腔灌洗引流术、坏死组织清除术等。

　　(1)手术指征：

　　①诊断不明确，特别与外科急腹症(如肠梗阻和胃穿孔等)鉴别有困难者，需剖腹探查，应尽早手术。

　　②有腹腔内渗出和肠麻痹，内科治疗无好转,可作腹膜后或腹腔引流;非手术治疗无效，高热持续不退，精神不好、腹胀、腹肌紧张、压痛不减轻或确诊为急性出血性胰腺炎者，须手术探查，同时腹腔引流。

　　③并发局限脓肿及巨大胰腺假性囊肿者，须行切开引流、或与消化道行内引流术。

　　④黄疸加深，合并胆总管结石梗阻和胆道化脓性感染者。

　　(2)手术原则：清除坏死的胰腺及其周围被胰酶消化的组织，应争取早期手术，清除对组织的消化及中毒，因早期患儿一般情况能耐受手术打击，解剖清楚切除坏死组织容易，但也有其缺点，因出血坏死是继续进行的，如晚期又发生胰腺坏死需再次手术。

　　(二)预后

　　急性胰腺炎一般经过非手术疗法约3～7天后，症状消失，逐渐痊愈。出血、坏死型胰腺炎则病情严重，可因休克死亡，急性期缓解后恢复期病程较长，亦可形成局限性脓肿，并可后遗假性胰腺囊肿等。

　　预后不良的指标包括器官功能衰竭、严重的代谢紊乱如高糖血症、低钙血症、低球蛋白血症。用于评估成人胰腺炎严重性的体系通常不适用于儿科病人。