小儿乙型肝炎病毒相关肾炎的治疗方法有哪些？

　　(一)一般治疗

　　由于儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎有一定的自发缓解倾向，轻症患儿推荐采用利尿消肿、抗凝等一般对症治疗也有可能获得缓解。

　　(二)抗病毒治疗

　　1.抗病毒治疗是儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的主要治疗方法[A/I]：抗病毒治疗适合血清HBV—DNA≥10’ 拷贝/ml(HBeAg阴性者血清HBV.DNA≥10'拷贝/m1)伴血清ALT上升超过正常上限的2倍患者。存在大量蛋白尿，血清ALT水平在正常上限的2倍内，但HBV-DNA≥105拷贝/ml也可考虑抗病毒治疗

　　2.对儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎推荐采用重组干扰素抗病毒治疗[A/I]： (1)疗效的预测因素：有下列因素者常可取得较好的病毒学应答：①治疗前高丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平; ②HBV—DNA<2×108拷贝/ml;③女性;④病程短;⑤非母婴传播;⑥对治疗的依从性好。其中治疗前HBV.DNA、ALT水平及患者的性别是预测疗效的主要因素[A/I]。 (2)监测和随访：治疗前应检查肝肾功能、血常规、血糖、甲状腺功能、尿常规和尿蛋白定量，血清病毒学指标包括HBV—DNA基线水平;开始治疗后的第1 个月，应每1—2周检查1次血常规，以后每月检查1次;血肝肾功能包括ALT、天冬氨酸氨基转移酶(AST)等每月检查1次，正常后3个月1次;血清病毒学指标包括HBV.DNA和甲状腺功能每3个月检查1次;并定期评估精神状态，直至治疗结束。 (3)治疗剂量和疗程：儿童推荐剂量每次3—6MU/m2(≤10 MU/m2)，每周皮下或肌注3次，疗程至少3个月。高剂量、长时间(12个月)干扰素(IFN)治疗效果好于普通剂量[A/I]。 (4)不良反应及其处理方法¨ 主要不良反应包括： ①流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNq，或在注射IFN同时服用解热镇痛药，以减轻流感样症状，随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失[B/II a]。 ②一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤1.0×109/L，血小板<50×109/L，应降低IFNct剂量，1—2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对数<0.75×109/L，血小板<30×109/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G.CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM.CSF)治疗[c/II a]。 ③精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病，因此，使用IFN前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应，但对症状严重万方数据者，应及时停用IFN[C/1Ia]。 ④干扰素可诱导自身抗体和自身免疫性疾病的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药[B/IIa]。 ⑤其他少见的不良反应：包括肾脏损害、心律失常、缺血性心脏病和心肌病、视网膜病变、听力下降和问质性肺炎等，发生上述反应时，应停止IFN治疗 [B/II a]。

　　3.对不耐受或不愿意干扰素注射治疗的儿童HBV—GN可采用口服拉米夫定抗病毒治疗[B/I]：国内外随机对照临床试验表明[t3,1s.19]拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎的疗效与成人相似，安全性良好，每日口服3 ms/kS可明显抑制HBV.DNA水平。HBeAg血清学转换率随治疗时间延长而提高，治疗l、2、3、4和5年后HBeAg血清转换率分别为16%、 17%、23%、28%和35%。治疗前ALT水平较高者，一般HBeAg血清学转换率也较高，治疗时间延长也提高HBeAg血清学转换率，但随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高(第1、2、3、4年分别为14%、38%、49%和66%)。拉米夫定治疗HBV.GN获得肯定疗效，但资料多来源于成人患者，儿童主要为少量病例报道。 ①监测和随访：治疗前应检查血常规、肝肾功能、磷酸肌酸激酶、尿常规和尿蛋白定量，血清病毒学指标包括HBV—DNA基线水平;开始治疗后每月检查血肝肾功能、尿常规和尿蛋白定量1次，每3个月检查血清病毒学指标包括HBV.DNA 1次，1年以上检查HBV多聚酶基因YMDD氨基酸序列(酪氨酸-蛋氨酸.天门冬氨酸-天门冬氨酸)中有无核酸变异。据病情需要，酌情检测血常规和血清磷酸肌酸激酶[B/II a]。 ②治疗剂量和疗程：儿童每日3 mr/kg拉米夫定一次顿服，疗程至少1年。无论治疗前HBeAg阳性或阴性患者，于治疗1年时仍可检测到HBV—DNA，或HBV—DNA下降不到2个数量级者，应改用其他抗病毒药治疗(可先重叠用药1—3个月)m1[B/II a]。

　　(三)糖皮质激素治疗

　　对儿童乙型肝炎病毒相关肾炎应以抗病毒治疗为主，在抗病毒治疗同时应慎用糖皮质激素治疗，不推荐单用糖皮质激素治疗 [B/IIb]。糖皮质激素治疗乙型肝炎病毒相关肾炎疗效有争议.对大量蛋白尿抗病毒治疗疗效欠佳或病理为膜增生性肾小球肾炎的HBV-GN可以在抗病毒治疗的基础上考虑加用糖皮质激素治疗。

　　(四)免疫抑制剂治疗 考虑到免疫抑制剂特别是细胞毒性药物激活HBV的潜在风险，对表现为膜性肾病儿童患者不推荐应用[B/IIb]。有报道联合应用拉米夫定和吗替麦考酚酯 (MMF)或来氟米特治疗成人HBV.GN安全有效，对表现为膜增生性肾小球肾炎的HBV—C.N可以在抗病毒治疗基础上加用免疫抑制剂治疗，不推荐单用免疫抑制剂治疗。

　　(五)免疫调节治疗 免疫调节治疗是治疗HBV-GN的重要方法之一，在抗病毒治疗同时应用免疫调节剂如胸腺肽可提高HBeAg血清学转换率。

　　(六)中医中药治疗 中医中药有一定肾脏和肝脏保护甚至抗病毒作用，在我国应用广泛，可辅助治疗儿童HBV·GN，但多数药物缺乏严 格随机对照研究，其治疗效果尚需进一步验证，不作为主要治疗手段Ⅲ1[B/Ⅱa]。