老年人脑出血的症状有哪些？

　　常见症状：头晕，头痛，肢体活动障碍

　　老年人脑出血有哪些表现及如何诊断？

　　本病多发于中老年人，也可发生在患高血压的青年人，大多数在动态下发病如激动，疲劳，过度用力等；少数人在静态下或睡眠中发病，这种情况在老年人中占多数，脑出血发生前一般无预感，但极少数病人在出血前数小时或数天前有短暂的症状如头晕，头痛，肢体活动障碍或感觉障碍等。

　　高血压性脑出血发生后，多数病人的病情在数分钟内达到高峰，临床表现取决于出血的量和部位，中等量以上出血的病人的典型表现为突然出现头晕，头痛，随即出现呕吐咖啡样物质，继而出现意识障碍甚至浅昏迷，伴面色潮红或苍白，大汗淋漓，血压升高，脉搏缓慢有力，大小便失禁，瞳孔缩小，光反应迟缓，去脑直，呼吸不规则等；刺激时可有健肢无意识的反应性动作，而患肢无动作，少数病人出现全身性抽搐，而后进入昏迷状态，伴体温升高，脉搏快而弱，血压下降，瞳孔散大，光反应消失，四肢呈弛缓状态等，双侧肢体疼痛刺激性时无反应性动作，此时可能危及生命，小量出血者，可表现为单纯性某一症状或体征，或甚至无症状及体征。

　　1.基底节区出血

　　血压性脑出血好发生在基底节区，而该区又以壳核出血为最常见，其系豆纹动脉破裂所致，由于壳核出血经常波及到内囊，因此，以前临床上常称之为内囊出血，因内囊为重要的功能区，该部位的受损主要表现为：

　　（1）对侧肢体偏瘫：该侧肢体肌张力低下，腱反射减退或消失，甚至引不出病理反射，数天或数周后，瘫痪肢体转为张力增高或痉挛，上肢屈曲内收，下肢伸直，腱反射亢进，可引出病理反射。

　　（2）对侧肢体感觉障碍：主要为痛觉减退。

　　（3）对侧偏盲：意识清醒者，可查到对侧视野偏盲。

　　（4）凝视麻痹：多数患者出现双眼持续性向出血侧注视，但被动性地使头向同侧急转时，双眼可向对侧移动，这是因为大脑半球的侧视中枢受到破坏，使双眼不能向对侧活动，发病3～4周后此种现象消失。

　　上述4种为脑出血最常见的症状，也可称为“四偏”症状，此外，病人还可出现失语，失用，体象障碍，记忆力障碍，计算力障碍等，症状的轻重取决于出血量的大小，及是否损害下丘脑和脑干，出血量大时，迅速进入昏迷，甚至死亡，而检查不出肢体瘫痪和感觉障碍，基底节区出血可分为内侧型和外侧型出血，内侧型出血的特点是意识障碍出现早而重，往往病人在发病初期就存在意识障碍，而偏瘫显示不重，当病灶向下发展累及丘脑下部时，体温调节中枢障碍而出现高热；糖代谢中枢紊乱而使血糖升高及出现尿糖；自主中枢受累而出现胃出血，心率失常，大汗；累及中脑出现眼球位置不对称等，外侧型出血的特点为意识障碍不重，而“四偏”症状明显，但是，如果出血量大或继续出血者，病情可加重类似内侧型出血的表现。

　　2.丘脑出血

　　主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血，前者出血位于丘脑外侧核，后者位于丘脑内侧核，丘脑出血的症状和病情轻重取决于出血量的多少，但该部位出血有以下特殊的表现：

　　（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛，为Dejevine-Roussy综合征。

　　（2）丘脑性失语：言语缓慢而不清，重复言语，发音困难，复述差，但朗读和认读正常，此种失语也为皮质下失语的特征。

　　（3）丘脑性痴呆：一侧或两侧丘脑出血可出现记忆力下降，计算力下降，情感障碍，人格障碍等。

　　（4）体象障碍：右侧丘脑出血可出现偏瘫无知症，偏身失认症和偏侧忽视症等。

　　（5）眼球活动障碍：出血发生在丘脑内侧部，后连合和丘脑下部时，可出现双眼垂直性活动不能，或凝视麻痹等。

　　若出血量大时，除上述症状外，还因血肿压迫周围脑组织，出现类似于壳核出血的临床表现，丘脑出血量少者，除了感觉障碍外，无其他表现，有的连症状体征也没有，出血量大者为内侧型脑出血，病情重，预后不佳。

　　3.脑叶出血

　　大脑皮质动脉的破裂可导致脑叶出血，或称皮质下出血，在20世纪80年代以前，脑叶出血因病情不重，死亡少，诊断不多，而统计出的发生率较低，为5%，进入20世纪90年代以来，由于脑CT及MRI广泛的应用，脑叶出血的诊断较多，因而发生率占脑出血的15%～20%，脑叶出血仍以高血压性为主占60%左右，其他为脑血管淀粉样变性，脑血管畸形，血液病，抗凝治疗后，颅底血管网症等，脑叶出血的表现除了一般常见的表现外，其特点为往往出血量不多，病情不重，但发生局灶或全身性癫痫的几率多，经常表现为某个单纯的症状或体征，脑叶出现的症状和体征取决于出血的部位，额叶出血可出现对侧偏瘫，运动性失语和（或）精神障碍，顶叶出血者的偏瘫较轻，而偏身感觉障碍显著，可伴对侧下象限盲，优势半球者可出现感觉性失语或混合性失语，颞叶出血者表现为对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲，优势半球可出现混合性失语，枕叶出血只表现为对侧偏盲并有黄斑回避现象。

　　4.脑干出血

　　原发性脑干出血占脑出血的10%左右，在脑干出血中，绝大多数为桥脑出血，少部分为中脑出血，而延髓出血极为少见，脑干出血主要系由于旁正中动脉和短旋动脉破裂所至，其临床表现及严重程度取决于出血量。

　　（1）中脑出血：突然出现复视，眼睑下垂，一或两侧瞳孔扩大，眼球不同轴，水平或垂直性眼震，同侧肢体共济失调，意识障碍等，也表现为Weber或Benedikt综合征，严重者可出现去大脑强直状态。

　　（2）桥脑出血：典型的脑干出血，其临床表现为突然头痛，呕吐，眩晕，复视，眼震，眼球不同轴，交叉性感觉障碍，交叉性瘫痪，偏瘫或四肢瘫等；继而很快进入意识障碍，针尖样瞳孔，高热，大汗，去脑强直，呼吸困难等；可伴有胃出血，急性肺水肿，急性心肌缺血甚至心肌梗死，严重者在发病时直接进入昏迷状态，针尖样瞳孔，去脑强直，呼吸困难，及伴有多脏器急性损害，部分桥脑出血可表现为一些典型的综合征如Foville，Millard-Gubler和闭锁综合征等，70年代以前，认为原发性桥脑出血几乎100%死亡，但是由于现代影像学的应用，人们发现桥脑出血有不少是小量的，这些病人有时表现为单个的症状如眩晕，复视，一个半综合征，面或肢体麻木，一侧或两侧肢体轻偏瘫等，其预后良好，有的仅遗留较轻的偏瘫或共济失调，有的甚至完全恢复正常状态。

　　（3）延髓出血：表现为突然卒倒及昏迷，并很快死亡，部分轻者可出现双下肢瘫痪，呃逆，面部感觉障碍或Wallenlberg综合征。

　　5.小脑出血

　　占脑出血的10%，主要系因小脑上动脉，小脑下动脉或小脑后小动脉破裂所致，至于哪条动脉出血的发生率高，未见统计，由于出血量及部位不同，其临床表现分为以下3种类型：

　　（1）暴发型：约占小脑出血的20%，这类病人为一侧小脑半球或蚓部较大量出血，一般出血量在15ml以上，血肿迅速地压向脑干的腹侧及引起高颅内压，最后导致枕骨大孔疝，病人表现为突然出现头痛，呕吐，迅速出现昏迷，常在发病后1～2天内死于脑疝，由于发病后很快进入昏迷，小脑及脑干受损的症状和体征无法发现，故在急诊时很难诊断。

　　（2）一般型：约占小脑出血的70%，小脑出血量中等，出血量在5～15ml，病情发展缓慢，不少病人可存活，小脑及脑干受损的表现可以查出，病人突然发病，表现为头痛，呕吐，眩晕，眼震，呐吃及患侧肢体共济失调，意识仍清楚，如病情加重者，出现患侧周围性面瘫，展神经麻痹，眼球向对侧同向偏斜，角膜反射消失等；之后，部分病人逐渐出现意识障碍，瞳孔缩小及生命体征变化。

　　（3）良性型：占小脑出血的10%，这类病人为少量小脑出血，出血量在5ml以内；或老年人中等量出血，但因老年人脑有不同程度的萎缩，因此，血肿占位性损害不严重，症状不明显，预后良好，病人大多数表现为突然眩晕，恶心及呕吐，有或没有眼震，但一般不伴有其他体征，因此，在进行脑CT检查之前，容易被漏诊或误诊。

　　6.脑室出血（IVH）

　　临床表现与脑室出血部位，侵入脑室的血量以及脑室受累范围密切相关，继发性IVH还合并有原发病灶的临床改变，轻度IVH患者可全无症状或稍有头痛呕吐，重度IVH由于血液进入脑室引起脑脊液循环障碍，常常出现异常增高的颅内高压，造成脑干的受压，扭曲损害，继发于丘脑出血的脑室出血常可造成上位脑干的直接受损，因此表现较为凶险，病死率高，常见的临床表现为：①剧烈头痛，呕吐，迅速昏迷；②四肢抽搐或瘫痪，双侧病理反射阳性，四肢瘫痪时常呈弛缓性，所有臆反射均引不出，也可出现阵发性强直性痉挛，去大脑强直；③高热，脑膜刺激征阳性；④脑脊液呈血性；⑤CT检查脑室系统和（或）蛛网膜下腔高密度改变，可有脑室系统扩大；⑥生命体征变化明显，如呼吸深沉，后转为减速与不规则，脉搏缓慢，有力转为快速，微弱，不规则，血压不稳，高热时则病情危险，根据出血所波及的范围，是否有血凝块，临床表现及预后不同，Pia研究发现，血凝块存在于两侧侧脑室或一侧侧脑室和第三脑室时，表现昏迷和严重的脑干功能受损，预后较差；而血块仅累及一侧侧脑室或脑室出血为液态不为血块时，病人的意识障碍程度较轻，常能存活。

　　老年人脑出血的临床诊断要点为大多数老年前期发病，有既往高血压病史，常在精神激动或体力劳动中发病，病情进展迅速，脑脊液压力增高，多呈血性，CT，MRI检查可确定诊断。