尿毒症肺炎如何鉴别诊断？

　　1.心源性肺水肿 一部分学者认为，左心衰竭是尿毒症肺的重要致病因素，尿毒症时影响心功能因素颇多，很少有孤立的尿毒症性肺水肿，在X线下也不能区分尿毒症肺水肿和心源性肺水肿。另部分学者则认为二者还是有一定的区别。

　　(1)心源性肺水肿：

　　①有冠心病、心肌病等病史。

　　②典型者有胸闷、气急、心前区疼痛、咳粉红色泡沫样痰、痰多、不能平卧，早期有卧位时咳嗽史、端坐呼吸史。

　　③发绀明显，双肺听诊可闻及广泛的干湿性?音。

　　④心电图有和原发病相关的特殊改变。

　　⑤X线胸片早期是间质性肺水肿，继之是肺血样改变，肺淤血主要表现为上肺的血管怒张和血管边缘模糊。

　　⑥强心、利尿治疗有明显效果。

　　(2)尿毒症肺水肿：

　　①即使肺水肿较重，但咳嗽、咳痰等症状仍很轻。

　　②除因代谢性酸中毒可致深大呼吸外，气急亦轻，仍能平卧。

　　③咯血者少见，很少有粉红色泡沫痰。

　　④40%患者的X线胸片无心血管异常表现。

　　⑤病理的基本病变是纤维素性渗出，其肺淤血改变是全肺的血管扩张。

　　⑥抗感染治疗、强心和利尿治疗均无效，而透析治疗效果好。

　　2.肺部感染 慢性肾功能衰竭患者多伴有免疫功能降低，再加上贫血、代谢性酸中毒等使机体防御因子障碍，容易受到各种感染，肺部的病毒、细菌感染首当其冲。

　　(1)有发热、咳嗽加重、咳脓性痰、气急加重。

　　(2)肺部听诊可闻及干、湿啰音。

　　(3)血常规检查，发现白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。

　　(4)C-反应蛋白测定值明显升高。

　　(5)痰培养可获得阳性结果，根据药敏试验抗感染治疗效果明显。

　　3.肺结核 尿毒症患者并有肺结核约20%左右，尿毒症晚期接受透析后2～3个月是结核病的好发期。

　　(1)症状不典型：因免疫功能低下，可以无午后低热，也可有对一般抗生素无效的高热。盗汗、食欲下降、消瘦等症状往往被原发病症状掩盖，结核菌素试验常呈假阴性。

　　(2)血沉明显加快，可达100mm/h，痰涂片或培养，可查到结核杆菌，阳性率在20%～30%。痰结核菌PCR检出阳性率可明显提高。

　　(3)X线胸片可能无典型结核表现，CT检查有一定意义。

　　(4)试验性抗结核治疗有效。

　　4.肺出血-肾炎综合征 本综合征晚期进入尿毒症阶段已无鉴别意义，早中期则有其特点。

　　(1)本病多为16岁以下男性。

　　(2)间断性反复咯血，咯血量不等。

　　(3)痰中可查见含铁血黄素巨噬细胞。

　　(4)肺功能呈限制性通气功能障碍;弥散功能减退;动脉血二氧化碳分压降低，说明通气过度。

　　(5)X线胸片见两肺弥漫性颗粒或结节状阴影，阴影可呈游走性，肺尖部清晰。

　　(6)血液检查抗-肾小球基底膜(GBM)抗体阳性。