医生在线免费咨询
医生在线免费咨询
粘液性水肿昏迷又称甲状腺机能减退危象，是严重的或失代偿性甲状腺机能减退的终未期表现，现在将其发病机制，诊断要点，鉴别诊断，治疗和预防做一详细的描述，仅供临床学习。
诱因和发病机理
粘液性水肿危象的主要诱因是各种应激因素。如寒冷，感染、创伤、手术等，其中以感染为最常见，其次是不适当的应用镇静剂，镇痛剂或麻醉剂而诱发，甲减者中断甲状腺制剂亦可诱发危象。
粘液水肿昏迷的发病机理尚未明了，一般认为是综合性的。甲减患者由于甲状腺激素缺乏，基础代谢及热能产生不足。使体温降低。而低体温使脑细胞不能正常工作，产生高度抑制，甲状腺机能缺乏又使大脑许多重要的酶系统的活力受到抑制。此外，因心搏出量减少，脑血流量降低，引起脑缺氧，蛛网膜或脉络丛水肿变性，使脑脊液压力升高，因低血糖，大脑对葡萄糖利用减少，肺活量，肺泡换气功能减低，二氧化碳张力明显增加，产生二氧化碳麻醉。任何一种情况单独存在都会诱发昏迷。
诊断要点：
一、临床表现：昏迷发生前多有长期甲状腺功能减退症的病史，表现为怕冷、懒动、便秘、动作缓慢、记忆力减退、声哑、心率慢，有时虽已存在长久，但未被认识，而误为衰老等。
危象的临床表现为：
（一）昏迷：嗜睡、意识不清直至昏迷、四肢软瘫、腱反射消失，如冬眠状态。昏迷一旦发生不易逆转。常见的诱因有寒冷、急性感染、各种创伤、出血、手术麻醉、镇静药等。
（二）呼吸功能衰竭：呼吸浅而慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒。
（三）低体温：体温低常是粘液性水肿昏迷的突出表现及最早表现，但易被忽视。
（四）心率缓慢、血压低，常有心包或其他浆膜腔积液。
（五）低血钠和水中毒。
（六）急性尿潴留、麻痹性肠梗阻。
二、实验室检查
（一）基础代谢率在—４０％或更低，甲状腺吸碘率降低，甚至接近于零。
（二）血清Ｔ４，Ｔ３明显减少，尤其游离Ｔ４，Ｔ３减少更著。原发性甲减者，ＴＳＨ升高。继发性甲减者ＴＳＨ降低。
（三）可见有贫血、低血糖、低血钠、低血氯、高胆固醇血症。血气分析示二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒。
（四）心电图表现低电压，Ｔ波低平或倒置，Ｑ—Ｔ间期延长。
（五）脑脊液压力稍高，蛋白含量稍多。脑电图示α波迟缓。
鉴别诊断
一、 垂体危象：继发于垂体功能减退而引起的甲状腺功能减退症危象称垂体危象，此时还伴有肾上腺皮质及性腺功能低下，病史中可有分娩出血、产后无乳、闭经病史，垂体部位肿瘤引起的继发性甲状腺减退症可有蝶鞍扩大，视力、视野受损。血中ＴＳＨ水平不高，注射ＴＲＨ亦无反应而与原发性甲状腺功能减退症鉴别。
二、低血糖昏迷
三、 感染中毒性脑病：呼吸及脉率缓慢、低体温常提示有甲状腺功能减退症危象的可能，应查Ｔ３、Ｔ４、ｒＴ３。
四、恶病质：严重慢性消耗性疾病的晚期可有低体温、低血压、神志障碍以及Ｔ３、Ｔ４减低，但ｒＴ３常升高，ＴＳＨ正常，血胆固醇不高或减低。粘液性水肿昏迷无明显消瘦及恶病质。
五、慢性肝肾功能衰竭，可有神志障碍，Ｔ３、Ｔ４低，但ｒＴ３升高，ＴＳＨ正常，呼吸深大，有肝肾疾病的临床及实验室检查异常。
治疗
本病发病率虽低，但死亡率高，应在抢救监护中心积极处置，包括进行血气分析，心电图、定期查肾功、电解质，血象等，根据结果对治疗进行必要的调整，及时给予有效的治疗措施。
一、支持治疗
（一）保温用被褥或室温进行保温，使体温自然恢复，禁忌外加温，因加温后皮肤血管扩张，增加组织耗氧量和加重休克。
（二）维持呼吸功能，纠正缺氧吸氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开，避免呼吸性酸中毒，但不要用呼吸兴奋剂。
（三）维持血压及水、电解质平衡静脉输入葡萄糖，以纠正低血糖。如有消化道出血或败血症，可输血或血浆，适当改善低血容量情况。最好在中心静脉压监护下进行，以防循环过度负荷。必不得已时不用加压胺类升压药，因易诱发室性心律失常。低钠血症除控制进水外，一般可不作处理，如血钠低于１１０ｍｍｏＬ／Ｌ，可酌情用高渗盐水补充。
（四）抗感染治疗有感染时应给予足量抗菌素。感染来源不明确者，宜选用广谱抗菌素。
二、特殊治疗
１。甲状腺激素替代治疗即使Ｔ４、ＴＳＨ结果未回，高度怀疑时，尤ＰＣＯ２已升高更应立即补充甲状腺激素，在紧急情况下Ｔ３更为有力。静注１０ｕｇ，每４—６小时一次，剂量不宜过大。
甲状腺素（Ｔ４）第１日静注０。３ｍｇ，５～１０分钟内注完。以后每日０。０５～０。１ｍｇ，直至清醒后改为口服。
甲状腺片：没有Ｔ３、Ｔ４时可鼻饲甲状腺片８０ｍｇ，每８小时一次
２。肾上腺皮质激素所有病人，不论肾上腺皮质功能是否正常，都应该用琥珀酸氢化可的松５０—１００ｍｇ，或地塞米松５～１０ｍｇ静注。每１２小时一次，待症状改善后改为强的松每日１５～３０ｍｇ口服。若病人肾上腺皮质或垂体功能低下更应该使用肾上腺皮质激素。
预防
一、早期诊断甲状腺功能减退症。手术或放射性１３１Ｉ治疗的甲状腺功能亢进症病人，老年妇女甲状腺自身抗体阳性或已明确桥本病者均应定期测定Ｔ３、Ｔ４、ＴＳＨ。
二、已有甲状腺功能减退症的病人，需进行甲状腺激素的充分替代治疗。教育病人不可随意停药，在寒冷季节及其他应激时适当增加剂量，尽量避免应激。不能随便使用镇静药，麻醉及手术前必须调好甲状腺激素的用量，以保证血循环和组织中甲状腺激素达到正常水平。
粘液性水肿昏迷在临床中多见，但是症状和体征不明显，鉴别不容易，所以，学会鉴别粘液性水肿以及其他的昏迷是极其中要的，为临床教学和临床工作提供知识。