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失眠
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失眠如何鉴别诊断?

  失眠诊断

  诊断中国成人失眠诊断与治疗指南》制定了中国成年人失眠的诊断标准:①失眠表现入睡困难,入睡时间超过30分钟;②睡眠质量睡眠质量下降,睡眠维持障碍,整夜觉醒次数≥2次、早醒、睡眠质量下降;③总睡眠时间总睡眠时间减少,通常少于6小时。

  在上述症状基础上同时伴有日间功能障碍。睡眠相关的日间功能损害包括:①疲劳或全身不适;②注意力、注意维持能力或记忆力减退;③学习、工作和(或)社交能力下降;④情绪波动或易激惹;⑤日间思睡;⑥兴趣、精力减退;⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加;⑧紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;⑨对睡眠过度关注。

  失眠根据病程分为:①急性失眠,病程≥1个月;②亚急性失眠,病程≥1个月,<6个月;③慢性失眠,病程≥6个月。

  诊断失眠的标准流程与临床路径如下:

  1.病史采集

  临床医师需仔细询问病史,包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况,进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。推荐的病史收集过程(l~7为必要评估项目,8为建议评估项目)如下:

  (1)通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病,还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病,如皮肤瘙痒和慢性疼痛等;

  (2)通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍,以及其他精神障碍;

  (3)回顾药物或物质应用史,特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史;

  (4)回顾过去2~4周内总体睡眠状况,包括入睡潜伏期(上床开始睡觉到入睡的时间),睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值,不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据;推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估;

  (5)进行睡眠质量评估,可借助于匹兹堡睡眠质量指数(PSQJ)问卷等量表工具,推荐使用体动睡眠检测仪进行7天一个周期的睡眠评估,用指脉血氧监测仪监测夜间血氧;

  (6)通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估,排除其他损害日间功能的疾病;

  (7)针对日间思睡患者进行,结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍;

  (8)在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记,记录每日上床时间,估计睡眠潜伏期,记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间,记录从上床开始到起床之间的总卧床时间,根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间,计算睡眠效率(即实际睡眠时间/卧床时间×100%),记录夜间异常症状(异常呼吸、行为和运动等),日间精力与社会功能受影响的程度,午休情况。日间用药情况和自我体验。

  2.量表测评

  (1)病史的系统回顾:推荐使用《康奈尔健康指数》进行半定量的病史及现状回顾,获得相关躯体和情绪方面的基本数据支持证据。

  (2)睡眠质量量表评估:失眠严重程度指数;匹茨堡睡眠指数;疲劳严重程度量表;生活质量问卷;睡眠信念和态度问卷,Epworth思睡量表评估。

  (3)情绪包括自评与他评失眠相关测评量表:Beck;抑郁量表;状态特质焦虑问卷。

  3.认知功能评估注意功能评估推荐使用IVA-CPT;记忆功能推荐使用韦氏记忆量表。

  4.客观评估

  失眠患者对睡眠状况的自我评估更容易出现偏差,必要时需采取客观评估手段进行甄别。

  (1)睡眠监测整夜多导睡眠图(PSG)主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断。对慢性失眠患者鉴别诊断时可以进行PSG评估。多次睡眠潜伏期试验用于发作性睡病和日间睡眠过度等疾病的诊断与鉴别诊断。体动记录仪可以在无PSG监测条件时作为替代手段评估患者夜间总睡眠时间和睡眠模式。指脉血氧监测可以了解睡眠过程中血氧情况,在治疗前后都应该进行,治疗前主要用于诊断是否存在睡眠过程中缺氧,治疗中主要判断药物对睡眠过程中呼吸的影响。

  (2)边缘系统稳定性检查事件相关诱发电位检查是可以为情绪和认知功能障碍诊断提供客观指标。神经功能影像学为失眠的诊断和鉴别诊断开拓崭新的领域,囿于设备昂贵,在临床实践中尚无法推广。

  (3)病因学排除检查因为睡眠疾病的发生常常和内分泌功能、肿瘤、糖尿病和心血管病相关,所以建议进行甲状腺功能检查、性激素水平检查、肿瘤标记物检查、血糖检查、动态心电图夜间心率变异性分析。部分患者需要进行头部影像学检查。

  失眠鉴别诊断

  Epworth睡眠量表(ESS);夜间多相睡眠图(nocturnal polysomnographic recording,NPSG)记录;多相睡眠潜伏期测定(Multiple Sleep Latency Test,MSLT)等,对鉴别诊断有益,MSLT可发现患者在1天的数小时中可有数次小睡,总的日间睡眠时间增加,睡眠潜伏期正常或缩短,特征性的表现为以REM为起始的睡眠(SOREMPs),SOREMPs出现的越多,越有助于发作性睡病的诊断,发现2次以上的SOREMPs一般即可诊断为发作性睡病。

  但一次以上的SOREMPs对发作性睡病诊断的特异性不是绝对的,心律失常,无计划地变动工作,慢性睡眠剥夺,阻塞性睡眠呼吸暂停,睡眠中周期性腿动等,均可出现2次或以上的SOREMPs,临床上均应注意鉴别。

  对器质性躯体疾病导致的继发性失眠,应注意原发病的鉴别。

  临床上需注意与下述睡眠障碍相鉴别:

  1) 继发性失眠,引起继发性失眠的常见原因有以下几方面:①任何影响中枢神经系统的躯体疾病;②身体方面的痛苦或不适,如皮肤疾病的痛痒或疼痛,癌性疼痛等,常造成失眠;③酒,咖啡,菜或药物等引起的失眠;④精神疾患,大多数精神障碍患者有失眠症状,特别是焦虑症抑郁症患者几乎均有失眠,只要临床表现(包括病史,体检,各种检查结果)足以诊断以上疾病之一者,原发性失眠诊断不予考虑。

  2)其他睡眠障碍,如夜惊梦魇患者可有失眠,若有典型的夜惊和梦魇症状观则不考虑失眠症。

  3)一过性失眠障碍,这在日常生活中常见,不需任何治疗,身体可做自然调节,故病程不足者不诊断失眠症。

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